Hasta Kayıt Formu


Başvuru Kriterleri


Ücretsiz olarak ameliyat edilecek hastalarda aranan koşullar aşağıda sıralanmıştır.

Yukarıdaki kriterlere uygun şartlardaysanız ameliyat formunu doldurup, Haydi Gülümse Kampanyası çerçevesinde yapılacak ücretsiz ameliyatlardan kurul onayından geçtikten sonra yararlanabilirsiniz.

Hastaya Ait Bilgiler
TC Kimlik Numarası
Adı
Soyadı
Cinsiyeti
Doğum Tarihi
Boy cm.
Kilo kg.
Telefon
Adres
Bulunduğu İl / İlçe
Sosyal Güvence
Hastanın Şikayeti
Özürlü Raporu
Varsa Hekim Tarafından Konulan Tanısı
Başka Bir Hastalığınız Var mı?
(Astım, Kalp rahatsızlığı vb.)

Formu Dolduran Kişiye Ait Bilgiler * Formu dolduran kişi ile ameliyat olacak kişi aynı ise bu kısmı boş bırakınız!
Formu Dolduran Kişi
Hastaya Yakınlığı
Telefon
Cep Telefonu
Eposta